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吉林省安全监管局政府信息公开申请表
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  附件3

  吉林省安全生产监督管理局政府信息公开申请表

  申请人签名(法人或其他组织盖章):                           年   月   日

公民

姓    名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

联系地址

 

传    真

 

电子邮箱

 

法人或其他组织

名    称

 

机构代码

 

法人代表

 

联系人

 

联系地址

 

联系电话

 

邮    编

 

电子邮件

 

传    真

 

所需信息的内容描述

 

所需信息的载体形式

□纸质 □电子版 □其它

所需信息的名称

 

所需信息的索引号

 

所需信息的用途

 

是否申请减免费用

□不申请 □申请(请提供相关证明)

获取信息的方式

□自行领取  □邮 寄

□电子邮件  □传 真

               
 

 

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